Заява-приєднання (для індивідуальних (садибних) будинків)
|
|
Т.В.О.Начальника КП «Крижопільводоканал»»
|
|
Споживач: |
о/р_________________________________________ |
|
|
|
ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ
до індивідуального договору про надання послуг з централізованого водопостачання та
централізованого водовідведення
Ознайомившись з умовами договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення на офіційному веб-сайті виконавця https://krzgromada.gov.ua/kp-krizhopilvodokanal-10-15-29-21-07-2021/
приєднуюсь до договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення КП «Крижопільводоканал»» з такими даними.
1. Інформація про споживача:
1) найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) __________
________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) __________________,
адреса реєстрації _____________________________________________,
номер телефону ______________________________________________,
адреса електронної пошти _____________________________________;
2) адреса приміщення споживача:
вулиця _____________________________________________________,
номер будинку __________ номер квартири (приміщення) __________,
населений пункт _____________________________________________,
район ______________________________________________________,
область ____________________________________________________,
індекс ___________;
3) кількість осіб, які фактично користуються послугами ___________.
2. Приміщення споживача обладнане вузлом (вузлами) комерційного/розподільного
(необхідне підкреслити)
обліку централізованого водопостачання:
|
Поряд- ковий номер |
Заводський номер, назва та умовне позначення типу засобу вимірювальної техніки |
Показання засобу вимірювальної техніки на дату укладення договору |
Місце встановлення |
Дата останньої повірки |
Міжпові-рочний інтервал, років |
Примітка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Для укладення договору надаю такі документи:
- Копія документу, що підтверджує право власності (користування) на об’єкт нерухомого майна – для існуючого об’єкту; для будівництва– копія дозволу або декларації на здійснення будівельних робіт, документу на земельну ділянку ( державний акт на землю, договір купівлі-продажу, договір дарування тощо); для новозбудованих або реконструйованих об’єктів – копія документу про закінчення будівельних робіт (акт готовності об’єкта до експлуатації, декларація про введення будинку в експлуатацію тощо), а саме: ___________________________________
_________________________________________________________________________________;
- Копія паспорту;
- Копія ідентифікаційного коду;
- Копія паспортів засобів обліку води;
- Довідка про кількість зареєстрованих осіб у житловому будинку
- Копія Акту про взяття вузла обліку на абонентський облік
- Копія технічних умов та робочого проекту, акту врізки (для нового приєднання індивідуального (садибного) будинку)
Я, _____________________________________________________________________, паспорт серії _______ № ____________, виданий ___________________________________________________ від ________________________ року на виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010р., даю згоду КП «Крижопільводоканал»» на автоматизоване оброблення та зберігання моїх персональних даних та надання інформації третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством України, та безстрокове збереження персональних даних незалежно від терміну дії договору та його закінчення.
Дата _______________________ Підпис _______________________
