Крижопільська селищна рада
Тульчинський район, Вінницька область
gov.ua місцеве самоврядування України
  Пошук

Заява-приєднання (для індивідуальних (садибних) будинків)

 

 

 

Т.В.О.Начальника

КП «Крижопільводоканал»»

 

                               Споживач:

 

о/р_________________________________________

 

 

 

 

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до індивідуального договору про надання послуг з централізованого водопостачання та

централізованого водовідведення

 

Ознайомившись з умовами договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення на офіційному веб-сайті виконавця https://krzgromada.gov.ua/kp-krizhopilvodokanal-10-15-29-21-07-2021/

 приєднуюсь до договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення КП «Крижопільводоканал»» з такими даними.

 

1. Інформація про споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) __________

________________________________________________________________,

ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) __________________,

адреса реєстрації _____________________________________________,

номер телефону ______________________________________________,

адреса електронної пошти _____________________________________;

 

2) адреса приміщення споживача:

вулиця _____________________________________________________,

номер будинку __________ номер квартири (приміщення) __________,

населений пункт _____________________________________________,

район ______________________________________________________,

область ____________________________________________________,

індекс ___________;

3) кількість осіб, які фактично користуються послугами ___________.

 

2. Приміщення споживача обладнане вузлом (вузлами) комерційного/розподільного

                                                                                                                            (необхідне підкреслити)

обліку централізованого водопостачання:

 

Поряд-

ковий номер

Заводський номер, назва та умовне позначення типу засобу вимірювальної техніки

Показання засобу вимірювальної техніки на дату укладення договору

Місце встановлення

Дата останньої повірки

Міжпові-рочний інтервал, років

Примітка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для укладення договору  надаю такі документи:

  1. Копія документу, що підтверджує право власності (користування) на об’єкт нерухомого майна – для існуючого об’єкту; для будівництва– копія дозволу або декларації на здійснення будівельних робіт, документу на земельну ділянку ( державний акт на землю, договір купівлі-продажу, договір дарування тощо); для новозбудованих або реконструйованих об’єктів – копія документу про закінчення будівельних робіт (акт готовності об’єкта до експлуатації, декларація про введення будинку в експлуатацію тощо),  а саме: ___________________________________

_________________________________________________________________________________;

  1. Копія паспорту;
  2. Копія ідентифікаційного коду;
  3. Копія паспортів засобів обліку води;
  4. Довідка про кількість зареєстрованих осіб у житловому будинку
  5. Копія Акту про взяття вузла обліку на абонентський облік
  6. Копія технічних умов та робочого проекту, акту врізки (для нового приєднання індивідуального (садибного) будинку)

 

Я, _____________________________________________________________________,  паспорт серії _______ № ____________, виданий ___________________________________________________ від ________________________ року на виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних»                          № 2297-VI від 01.06.2010р., даю згоду КП «Крижопільводоканал»» на автоматизоване оброблення та зберігання моїх персональних даних та надання інформації третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством України, та безстрокове збереження персональних даних незалежно від терміну дії договору та його закінчення.

 

Дата _______________________                              Підпис _______________________

                                                                                             

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Результати опитування

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь